Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Глава 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Для проведения сложных операций требуется высокотехнологичное и редкое оборудование, а также сами врачи должны быть опытными и профессиональными специалистами. Нередко для правильной диагностики и лечения требуется посещать зарубежные клиники, поскольку на территории России отсутствуют специалисты. В этом случае гражданин может потребовать квоту для оплаты лечения в иностранной медицинской организации.
Запишитесь на прием к хирургу в поликлинику по месту прикрепления
Чаще всего наличие патологии сосудов выявляется хирургом. Обратиться за помощью стоит, если:
- вас часто беспокоит внезапная боль неизвестного происхождения,
- у вас часто немеют рука, нога;
- вы много курите, страдаете от лишнего веса, отдышки, ведете малоподвижный образ жизни;
- возникает боль в ногах после прохождения незначительного расстояния;
- головокружения, потери сознания;
- эпизоды слабости в руке или ноге;
- ощущение пульсации в животе;
- одышка, боли в области сердца.
- ощущение пульсации в животе;
- одышка, боли в области сердца.
Какие возникают расходы
Хотя лечение по квоте оплачивается за счет государственных средств, но у пациента все равно возникают затраты. Это обусловлено необходимостью прохождения исследований и сдачи платных анализов. Все эти медицинские услуги оплачиваются непосредственным гражданином.
Перед проведением операции часто требуется специфическая подготовка, которая оплачивается пациентом. Нередко предварительно приходится проходить несколько обследований, что несет за собой существенные траты.
Если требуется лечение онкологического заболевания, то по квоте выделяется всего 109 тыс. руб., хотя на практике требуется большая сумма, а также после операции необходимо приобретать дорогостоящие лекарства, поэтому пациенту все равно придется подготовиться к значительным расходам.
На какие медицинские услуги положены квота
Согласно статье 34 №323-ФЗ, врачи-специалисты обязаны оказывать гражданам РФ специализированную медицинскую помощь, в которую входит диагностика, профилактика, лечение. Процедуры проводятся с помощью высокотехнологичного оборудования и применения уникальных методов лечения, роботизированной техники, генной инженерии. Проводят такое лечение высококвалифицированные специалисты.
Гражданин России имеет право на сложное лечение, даже если оно стоит очень дорого. Эти процессы должно гарантировать и контролировать государство. Правительство утвердило (а Дмитрий Медведев подписал) программу государственных гарантий, которая включает в себя полный список заболеваний и методов бесплатного лечения граждан. Кроме того, здесь указаны:
- виды, формы и условия бесплатной медпомощи;
- список заболеваний и состояний, при которых ее должны оказывать;
- перечень категорий людей, имеющих право на это;
- объемы, нормативы, денежные расходы на такую помощь;
- требования к программам и графикам оказания и другие факторы.
Получить квоту на технически сложную операцию непросто, закон предусматривает целый ряд требований. Министерство здравоохранения каждый год выделяет какое-то количество квот на такие операции. Перечень включает более 60 видов заболеваний. Каждому из них присвоен специальный код. В числе видов лечения в формате ВМП:
- оперативное вмешательство при заболеваниях сердца;
- трансплантация костного мозга и внутренних органов;
- микрохирургические комбинированные хирургические вмешательства;
- комплексное лечение женщин при невынашивании беременности;
- ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение);
- протезирование суставов;
- нейрохирургические вмешательства различной тяжести;
- генетические гематологические заболевания (в том числе лейкоз).
Также в список входит сложное комбинированное хирургическое вмешательство и другие.
Что еще нужно знать о квотах на операцию
Квоту можно получить, если есть код операции — он должен быть указан в направлении, выданном врачом. Средства выделяются государством не на само лечение, а на метод, с помощью которого оно выполняется. Метод обозначается в системе цифровым кодом, по которому и определяется стоимость лечения: например, 14.00.37.005.
Квоты выделяются государством в начале каждого года, и количество их ограничено, поэтому нужно отслеживать появление их на сайте Минздрава. Если человек не успел ее получить, придется ждать еще год или все время интересоваться, не освободилась ли квота. Последнее маловероятно, но возможно — если кто-то отказывается (например, нет времени ждать, нужна срочная хирургическая помощь).
Стоит все время интересоваться в соседних регионах — вполне может быть, что там есть свободные талоны на лечение за госсчет. Получить помощь по квоте позволяется в любой клинике, имеющей лицензию на подобные процедуры. При оформлении заявления необходимо заполнить согласие на обработку персональных данных, без этого документы могут не попасть в Минздрав.
Если в России помочь не могут, государство выделит средства на лечение за границей. Для этого придется пройти несколько комиссий, состав которых определяет Минздрав. Решение принимают до 3 месяцев.
Если квоты не хватило, а операция нужна срочно, нужно подать соответствующее заявление в Минздрав, указав диагноз и приложив бумаги. В ведомстве учтут ситуацию и постараются посодействовать. Бывает ситуация, когда квота есть, но в клинике нет свободных мест. Тогда нужно искать другую клинику, где можно получить ВМП.
Когда заявление подано, вся информация загружается в электронную систему Минздрава, поэтому бежать туда для получения документов не нужно. В базе будет все, что нужно для получения права на лечение за государственный счет. Можно получить разрешение на квоту, а затем отслеживать его статус на сайте Минздрава по номеру талона.
Список операций по квоте
Необходимо знать, что право на бесплатную дорогостоящую медицинскую помощь предоставляется только гражданам с присвоенной группой инвалидности. Если человек не имеет статуса инвалида, то ему потребуется пройти специализированную комиссию.
Федеральным законодательством России чётко зафиксированы списки заболеваний и медицинских процедур, на которые предоставляется квотирование. На сегодняшний день таких насчитывается около двадцати.
Основные группы заболеваний, по которым делается квота, приведены ниже:
- Хирургические вмешательства на сердце;
- Пересадка органов;
- Нейрохирургическое оперирование при опухолевых образованиях, расположенных в головном мозге;
- Хронические, или генетические патологии;
- Экстракорпоральное оплодотворение;
- Лечение рака крови;
- Тяжелые формы патологий поджелудочной железы, с сильным нарушением выработки гормонов;
- В ситуации, когда у человека поражены глаза, что требует сделать офтальмологическое оперирование;
- Кому положена методика современного выхаживая новорожденных.
| Что такое квота и кому она положена | Квота – это ограниченное количество мест чего-либо. |
| По каким видам заболеваний пациент может рассчитывать на получение квоты? | Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) ежегодно утверждается приказом Минздравсоцразвития России. |
| Первые шаги на пути получения квоты на лечение | Для того, чтобы пациент с тяжелым заболеванием смог попасть на высокотехнологичное лечение, ему необходимо пройти три медицинских комиссии: |
| Как получить квоту на бесплатное лечение | Квота на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) предусмотрена для тех больных, кому требуется сложное и дорогое лечение, не входящее в перечень медуслуг по полису ОМС. |
| Квоты на онкологические операции | Под определением квоты на лечение или операцию подразумевается медицинская помощь нуждающемуся гражданину РФ, которая предоставляется за государственный счет. |
Какие операции можно сделать по полису ОМС в 2022 году?
- Операции на глазах: по реконструкции глаз после травм, для лечения глаукомы, катаракты, косоглазия и других аномалий;
- По исправлению перегородки носа, нарушении дыхательной функции, потери обоняния, отеках слизистой оболочки и пр. аномалиях за исключением косметических дефектов;
- Операции на желчном пузыре при образовании камней, холецистите, холестерозе и пр.;
- Хирургические операции на мужских половых органах при болезненных ощущениях и дискомфорте в области мошонки;
- Хирургическое лечение на венах (по удалению вен из-за варикозных деформаций с ухудшением кровотока и тд.);
- Хирургические вмешательства на позвоночнике при наличии показаний (переломах, травмах, остеопорозе, горбе, грыжах, сколиозе с искривлением больше 40 градусов);
- Операции при грыжах в паху, пупке и тд.;
- Хирургическое лечение в урологии по удалению опухоли, кисты, камнях в почках и пр.;
- Операции на мениске коленного сустава;
- Гинекологические операции при наличии показаний;
- Оперативное лечение при онкологических заболеваниях;
- Операции на сердце, сосудах, нейрохирургическое лечение при патологиях и опухолях;
- Стоматологические хирургические вмешательства (например, по удалению зубов мудрости);
- Экстренные операции по показаниям (при травмах и воспалениях).
Какие лабораторные анализы сдавать перед госпитализацией
Перечень анализов в каждом случае свой – все зависит от диагноза. Необходимые исследования обычно указываются в справке-вызове, отсылаемой медучреждением, в котором будет проводится ВМП. За анализы платить не придется – направление на них выписывается участковым терапевтом, а стоимость покрывается ОМС. Результаты отдельных обследований, проводимых при получении квоты, могут оказаться актуальными и для поступления в стационар. Поэтому их лучше сохранять.
Важный момент – у многих анализов весьма ограниченный срок. Это нужно учитывать, выбирая время их сдачи. Например, анализы на СПИД действительные в течение месяца, а лабораторные исследования крови и мочи актуальны лишь 10 дней.
Что делать, если квоты не хватило
Количество квот ограничено, так что нередки ситуации, когда их попросту не хватает.
Распределение направлений на бесплатное лечение происходит в начале года, поэтому в первые месяцы получить квоту проще. Узнать о наличии квот в Вашем регионе можно в соответствующем отделении Минздрава.
Если квоты не хватило, можно предпринять одно из следующих действий.
- Все же подать документы на квотирование. Стоять в очереди на квоту – лучше, чем ничего. При появлении новых, государство предоставляет их в первую очередь таким ожидающим. Да и не исключены ситуации отказа пациентов от лечения – например, операция нужна срочно, ждать некогда. Такую внезапно освободившуюся квоту предоставят очередникам.
- Прозондировать почву на предмет наличия квот в других регионах. Если квоты закончились в Вашей области, это не значит, что их уже нет в другом регионе. Пациент имеет право попроситься на получение ВМП туда.
- Подать заявку на дополнительную квоту. Этот вариант подходит тем, у кого не поджимают сроки операции. Так как рассматриваются такие заявления долго – порядка трех месяцев.
Лечение по «квоте» ВМП
Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – это медицинская помощь с применением высоких технологий для лечения сложных заболеваний. К ней относятся, как лечебные, так и диагностические услуги, которые выполняются в специализированном стационаре. Министерством здравоохранения каждый год утверждается список лечебных учреждений и перечень заболеваний, по которым оказывается ВМП. Программа по оказанию ВМП гражданам России была запущена еще в 1994 году. Тогда Правительство России издало специальное постановление на выделение определенной суммы из федерального бюджета для оказания высокотехнологичной медицинской помощи для каждого конкретного пациента. Это получило название «квота». В настоящее время в Минздраве России отказались от такого понятия как «квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь». Теперь принято говорить об объемах ВМП, поскольку квотирование звучит не совсем корректно по отношению к людям с серьезными заболеваниями. Ранее финансирование ВМП поступало только из федерального бюджета, но, начиная с 2014 года, стали привлекаться средства из фондов обязательного медицинского страхования (ОМС). Все, что касается высокотехнологичной помощи, находится в ведении Минздрава России. Именно этот орган ежегодно определяет количество «квот», которое получит каждое медицинское учреждение. Лечебные учреждения не могут превысить этот план и вылечить больше пациентов, чем запланировал Минздрав.
Чтобы стать льготником и получить медицинскую квоту необходимо пройти ряд этапов, в частности:
- Комиссия по месту постоянного наблюдения больного:
- Обращение к лечащему врачу медицинского участка с описанием проблемы и намерений;
- Получение направления на предварительное обследование;
- Явка на медицинскую экспертизу и получение результатов (справки), отражающей следующие моменты:
- Общее состояние здоровья пациента;
- Выявленный недуг (диагноз);
- Назначенное лечение;
- Последующая диагностика;
- Сбор необходимого объема бумаг;
- Обращение в комиссию по вопросам предоставления квот, действующую при медицинском учреждении по месту постоянного жительства больного;
- Рассмотрение представленных документов и принятие решения (не более трех дней);
- При соответствии пациента всем требованиям и выявлении серьезного заболевания, требующего субсидирование, председателем комиссии будет вынесено решение, позволяющее перейти на второй этап процедуры квотирования;
- В момент формирования справки для регионального (областного) департамента здравоохранения, больной должен дать согласие на предоставление и обработку персональных данных.
- Вторая комиссия:
- Сбор требуемого объема документов;
- Передача заявления на рассмотрение специальной медицинской коллегии, состоящей из начальника соответствующего учреждения и четырех уполномоченных сотрудников;
- Анализ данных пациента и вынесение решения (не более 10 дней);
- Ознакомление больного с вердиктом.
При положительном решении уполномоченной комиссией будут проведены следующие действия:
- Выявление специализированных учреждений, способных провести нужную операцию или лечение (в том числе и проверка на наличие соответствующей категории лицензии);
- Выбор того медицинского учреждения, которое территориально ближе к месту жительства больного;
- Сбор документов претендента;
- Отправка пакета документов в выбранное медицинское учреждение
- Копия протокола о вынесенном комиссией решении;
- Медицинские документы, отражающие состояние здоровья пациента;
- Талон, выданный для оказания ВМП;
- Уведомление больного о результатах.
Итоговый акт второй медицинской коллегии должен отражать:
- Основание для созыва региональной комиссии;
- Лица, присутствующие в составе коллегии и их должности;
- Полные сведения об обратившемся больном;
- Медицинское заключение, в котором освещены следующие данные:
- Показания, необходимые для предоставления квоты;
- Выявленное заболевание пациента;
- Код диагноза;
- Основания, позволяющие выделить льготное место в клинике;
- Наличие/отсутствие необходимости в проведении дополнительных обследований;
- Причины отказа в предоставлении квоты на ВМП (при неодобрении кандидатуры пациента комиссией).
- Заключительный этап процедуры:
- Сбор необходимых документов, выданных предшествующими членами комиссии (оригиналы);
- Явка в медицинское учреждение, выбранное для проведения операции;
- Создание третьей (квотной) комиссии в составе трех человек;
- Предоставление требуемых бумаг;
- Ожидание периода исследования всех медицинских сведений о кандидате и формирования решения;
- Определение сроков проведения операции или лечения (при положительном заключении);
Особенности этапа:
- Период проведения исследования квотной комиссией не может превышать срок в 10 дней;
- Пациент, получивший одобрение на ВМП, оставляет талон на бюджетное финансирование предстоящей операции.
Квоту получить сложно
В инструкции Минздрава все выглядит гладко, но на деле есть много нюансов. Из-за них мы совершили кучу лишних действий, а квоту в результате получили за день до операции. Это хорошо иллюстрирует тот факт, что врачи и чиновники смотрят на процесс по-разному, а страдает пациент.
Оплата и лечение — это два параллельных и независимых процесса. Лечением занимаются врачи, а с оплатой разбирается пациент. Квота — это как раз вид оплаты. Пока квоты нет, врач не сможет вас оперировать.
Чиновники понимают, что для человека лечение и получение квоты — это единое взаимодействие с системой здравоохранения, которое в обычной жизни его не касается. Поэтому они пытаются выстроить последовательную схему, но пока она сырая и пациент все время натыкается на то, что не хватает какой-нибудь справки.
Бывает, что врачи идут навстречу пациентам и координируют с чиновниками свою работу или даже берут на себя получение квоты. При идеальной работе системы так и должно быть. Но пока это скорее исключение.
Помогает опыт людей, которые получили квоту, но он у всех разный. В зависимости от болезни, трактовки правил региональными властями и опыта врачей это могут быть месяцы беготни или простой визит к специалисту в поликлинике, который оформит заявку в информационной системе и сообщит вам, когда Минздрав ее подтвердит.
Нет гарантии, что опыт моих родных избавит вас от бюрократии, но он поможет сэкономить время и нервы.
Квоты распределяют в начале каждого календарного года, и их количество ограничено. Если они кончаются, как правило, приходится ждать следующего. Поэтому в начале года квоту получить проще. О наличии квот можно узнать в отделении Минздрава в своем регионе или в квотном отделе клиники, где планируете делать операцию.
Но кое-что сделать все-таки можно.
Подайте документы на квоту — вас поставят в очередь и сообщат, как только государство выделит новые. Иногда пациенты отказываются от квоты: например, когда нужна срочная операция и нет времени ждать оформления. Эту квоту могут отдать вам.
Узнайте в Минздраве о квотах в других регионах. Бывает, что в соседних регионах проводят такие же операции и там еще могут остаться квоты. Можно попроситься на лечение туда, но комиссии придется проходить заново.
Подайте заявление на дополнительную квоту в региональный Минздрав. Этот вариант подойдет, только если операция не срочная, потому что заявление будут рассматривать три месяца или дольше.
Если квоту получить не удалось, а время не терпит, сохраните все документы, справки и чеки — по ним можно будет получить налоговый вычет на лечение. Судебная практика показывает, что вернуть полную сумму через Минздрав шансов почти нет, а 13% вычета лучше, чем ничего.